四川在线记者 袁城霖 达州观察 徐洋

“前段时间农忙我妈妈在家收玉米入铝皮仓，不小心把胸骨给‘摁’伤，医院检查结果为骨裂，医生开具住院治疗告知医保可报销，然而医保局复核人员来复核后说‘摁伤不能报销’。”9月17日晚，一位达州市渠县网友，通过四川在线问政四川平台和川观新闻民情热线求助通道留言：“如果不能报销为什么不提前说明?或者在缴纳医保费用的时候列一个保险项目清单。”

该网友母亲所遇情况到底能否报销吗?医保报销范围包括哪些?哪些情况不在报销范围之列?病历书写与实际情况有出入还能报销吗?近日，川观新闻民情热线(028-86968696)记者联系发帖网友，了解具体情况。

该网友还原了事件过程：其母亲于8月下旬在镇卫生院住院七天，共花费2083元，几天前复核人员来到家里复核，发现铝皮仓上沿比其母亲受伤部位矮10公分，不太可能造成“摁”伤，与病历书上表述“铝皮仓摁伤胸部”有出入。

“准确是，母亲在端撮箕倒玉米入仓时，被撮箕撞伤胸部。”该网友说，母亲在向医生介绍受伤情况时，没有说得很具体。

复核人员告诉该网友，这种受伤情况能够报销，但需要病历书写与实际一致。

记者随后采访达州市医保局、渠县医保局，咨询有关医保政策。

达州市医保局待遇保障科负责人告诉记者，根据《达州市城乡居民基本医疗管理办法》，除打架、斗殴或由第三方当事人造成的伤害等之外，均可报销。

记者查阅该《办法》发现，在第十九条列举了发生医疗费用时，不属于医保基金支付范围的9种情况——

(一)在境外就医的;

(二)除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的;

(三)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;

(四)应当从工伤保险基金中支付的;

(五)因交通、医疗事故等应当由第三方负担的;

(六)因本人吸毒、打架斗殴等违规违法行为造成的;

(七)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;

(八)因美容、矫形等进行治疗的;

(九)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

根据前述条款，按网友所述，其母亲所遇情况属于报销范畴。

记者致电渠县医保局，工作人员介绍，外伤医保报销，会对其中存疑的情况，派复核组前去实地复核。

达州市医保局审核科负责人介绍，病历书写与实际情况有出入，大致有两种原因，一是因患者表述所致、二是医生记录所致。

即便病历书写与实际情况有出入，但实际情况属于意外等属于报销范围的，可根据实际情况如实更正，“但一定是根据实际情况，而不是弄虚作假，并且与此前的记录出入不大的。”

复核结果如属于打架斗殴或由第三方责任人等所致，与此前的记录大相径庭，不在报销范围内的，则不可报销。“医院在认定过程中是责任方。”该负责人说。

经过沟通，9月22日，镇卫生院负责医保报销的负责人回复该网友，已重新递交报销材料(给医保局)。“近几天就会把医保报下来，报销费用直接打到银行卡上。报销费用约为总额的80%。”网友说。

在四川有困难，找问政四川。如果您在四川遇到了操心事、烦心事、揪心事，请登陆四川在线“问政四川”平台或川观新闻·民情热线求助通道留言反映、求助或建议。我们将充分发挥平台的互动联系作用及舆论监督功能，第一时间传递民声，推动问题得以及时解决——听得见声音，看得见态度。