这些行为属于欺诈骗保,你了解吗?雅安曝光38起典型案例

2020-11-19 17:21:18来源:四川在线编辑:王诗侠

四川在线记者 文莎

11月19日,雅安市医疗保障局发布医疗保障基金欺诈骗保突出问题专项治理中查处的第二批典型案例的通报。

一、芦山惠爱医院诱导就医案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山惠爱医院存在以擅自减免医保结算后应由个人负担部分来诱导参保人就医情况,共涉及减免宋某某等7人住院个人自付部分费用。芦山县医疗保障部门按协议管理追回基金本金22366.8元,并按违规违约情形处以违约金,暂停涉事医疗机构医保服务协议30天,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二、芦山勇康医院使用非卫生技术人员从事中医治疗项目案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山勇康医院使用非卫生技术人员从事中医治疗项目(电针)涉及金额144155元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金144155元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

三、芦山芦琴医院检验项目打包收费案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山芦琴医院在同时开展肝功测定及心肌酶测定项目时,都打包收费了血清天门冬氨酸氨基转移酶测定项目,涉及违规违约金额12693.6元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金12693.6元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

四、芦山县飞仙关镇中心卫生院医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县飞仙关镇中心卫生院共涉及违规违约金额82.94元。其中,医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医,涉及医保基金57.69元;医师袁某,“好心”的明示暗示患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失,涉及医保基金25.25元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金82.94元,并按违规违约情形处以违约金,暂停医师袁某医保医师资格1个月,责令整改纠正,约谈医院负责人。

五、芦山县太平镇中心卫生院钟灵分院医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医等案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县太平镇中心卫生院钟灵分院共涉及违规违约金额33.41元。其中,医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医,涉及医保基金23.41元;医保医师在医疗服务过程中违反医保规定,利用参保人信息为自己开药,涉及医保基金10元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金33.41元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

六、芦山县龙门镇中心卫生院隆兴分院医保医师引导参保人使用他人账户进行医保报销,造成医保基金损失案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县龙门镇中心卫生院隆兴分院共涉及违规违约金额38.38元。其中,医保医师程某,“好心”明示暗示患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失38.38元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金38.38元,并按违规违约情形处以违约金,暂停医保医师程某医保医师资格1个月,责令整改纠正,约谈医院负责人。

七、芦山县宝盛乡卫生院医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成医保基金损失案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县宝盛乡卫生院共涉及违规违约金额31.18元。其中,医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成杨某利用自己参保信息为其母亲开药,涉及医保金额31.18元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金31.18元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

八、芦山县太平镇大河村卫生室医保医师实际用药、就诊时间与处方、结算单不符,医生未按规定有效核验参保人医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医等案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县太平镇大河村卫生室共涉及违规违约金额82.68元。其中,3人次患者就诊情况与实际不符,涉及违规医保基金49.8元;医师舒某“好心”的明示暗示患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失4.50元;医师分解处方2人、自付比例与实际不符,涉及违规医保基金28.38元;芦山县医疗保障部门依法追回基金本金82.68元,并按违规违约情形处以违约金,暂停医保医师舒某医保医师资格2个月,责令整改纠正,约谈医院负责人。

九、芦山县芦阳街道五星村卫生室医保医师不合理用药案

经查,2019年1月至2020年8月,芦山县芦阳街道五星村卫生室共涉及违规违约金额9.48元。其中,男性患者张某某,诊断直肠炎,但医保医师处方为维生素C、妇科千金片,属于不合理用药涉及医保基金9.48元。芦山县医疗保障部门依法追回基金本金9.48元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

十、雅安市雨城区益民堂药业有限公司违反协议管理案

经查,2020年6月发现雨城区益民堂药业有限公司存在进销存管理无台账记录且实际库存量与实际应有库存量差距较大问题。根据《雨城区2020年定点零售药店医疗服务协议》第十一条、二十三条规定,雅安市雨城区医疗保障部门按协议管理暂停医保刷卡5日,责令限期整改纠正,并约谈药店负责人。

十一、雅安市医药总店第一门市部违反协议管理案

经查,2020年5月发现雅安市医药总店第一门市部存在部分刷卡消费不能及时提供店内刷卡明细,并且未按照协议管理要求建立300元以上大额刷卡登记台账。根据《雨城区2020年定点零售药店医疗服务协议》第十一条、二十三条规定,雅安市雨城区医疗保障部门按协议管理暂停医保刷卡5日,责令限期整改纠正,并约谈药店负责人。

十二、雅安市雨城区福芝林药业有限公司(第一江岸店)违反协议管理案

经查,2020年8月,雨城区福芝林药业有限公司(第一江岸店)存在异地刷卡销售单价与实际销售价格不符的情况,属于销售不规范行为,根据《雨城区2020年定点零售药店医疗服务协议》第十条、第三十七条第二点规定,雅安市雨城区医疗保障部门依法追回基金本金57.8元,并按违规违约情形处以违约金,暂停医保异地刷卡5日,责令限期整改纠正,并约谈药店负责人。

十三、雅安市名山区新店镇卫生院违反《社会保险法》相关规定案

经查,2020年4月至6月,雅安市名山区新店镇卫生院存在将部分检查项目通过第三方检验机构外送检查,并将费用纳入医保报销的问题,涉及金额585.8元。雅安市名山区医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《行政处罚法》相关规定,作出责令该院退回社会保险金585.8元,并罚款1757.4元的行政处罚决定。

十四、雅安市名山区中峰镇卫生院违反《社会保险法》相关规定案

经查,2020年5月至6月,雅安市名山区中峰镇卫生院存在将部分检查项目通过第三方检验机构外送检查,并将费用纳入医保报销的问题,涉及金额562.5元。雅安市名山区医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《行政处罚法》相关规定,作出责令该院退回社会保险金562.5元,并罚款1687.5元的行政处罚决定。

十五、雅安市名山区郑某均隐瞒员工郑某韩外伤经过申报医保待遇案

经查,2019年3月,名山区参保人员郑某韩在雅安市名山区前进镇某茶厂工作时,因点火操作失误导致全身多处烧烫伤,入院时未如实向医生提供其外伤经过。郑某韩住院期间的生活费等已由事故责任方郑某均承担支付,产生住院费用4787.16元,出院时郑某均仍将住院费用进行医保结算,医保基金共支付4329.57元。雅安市名山区医疗保障部门在多方调查核实后,作出依法追回郑某韩已申请医保结算的医疗费用4329.58元的决定,并对事故双方进行批评教育。

十六、天全县人民医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年9月,天全县人民医院共涉及违规违约金额499193元。其中康复科在开展电针治疗时存在过度治疗和多计费用的情况,涉及违规违约金额2507元;中药熏药治疗的实际治疗与该项目内涵不符,涉及违规违约金额42900元;内科葡萄糖测定无医嘱收费,涉及违规违约金额10.5元;X线平扫每增加一个部位收费,存在超物价标准计费的情况,涉及违规违约金额63.5元;妇产科在收取经阴道分娩相关费用时,部分收取阴道扩张术费用,涉及违规违约金额125345元;在经阴道分娩会阴侧切时收取了外阴损伤缝合术,涉及违规违约金额219102元;外科将经输尿管镜碎石取石术(钬激光碎石加收)按经尿道膀胱碎石取石术(钬激光治疗)收费,涉及违规违约金额109265元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金499193元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

十七、天全县中医医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年9月,天全县中医医院共涉及违规违约金额38698.05元。其中外科CT检查报告单缺失,涉及违规违约金额225元;钾测定医嘱和报告单与收费数量不符,涉及违规违约金额19.05元;普外科、外一科和外二科在收取耳穴治疗费用的同时,又将“找穴位”的这一过程按经络穴位测评疗法收费,涉及违规违约金额38454元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金38698.05元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

十八、天全天愿医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年9月,天全天愿医院共涉及违规违约金额139元。其中内科将入院前检查纳入住院费用报销,涉及违规违约金额19元;外科在收取椎管内麻醉费用时收取椎管内置管费,涉及违规违约金额120元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金139元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

十九、天全华协医院违反协议管理案

经查,2018年1月至2020年8月,天全华协医院涉及违规违约金额72857.4元。其中2019年1月至2020年4月,过度使用降钙素原检测,涉及违规违约金额29400元;内科过度用药涉及违规违约金额257元;无指针用药涉及违规违约金额11元;超限制范围用药及报告单缺失共涉及违规违约金额198元;收取精准扶贫人员院内会诊费,涉及违规违约金额22.7元;康复科理疗执行记录单无病人确认签字,涉及违规违约金额112.7元;2018年1月至2020年8月,康复科中药硬膏热贴敷治疗多记费用,涉及违规违约金额42856元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金72857.4元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十、天全县始阳镇中心卫生院违反协议管理案

经查,2019年10月至2020年9月,天全县始阳镇中心卫生院共涉及违规违约金额647.5元。其中康复科隔物灸治疗医嘱和计费与执行记录单不一致,涉及违规违约金额640.5元;手指血糖监测无报告单,涉及违规违约金额7元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金647.5元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十一、天全县始阳镇多功卫生院违反协议管理案

经查,2019年10月至2020年9月,天全县始阳镇多功卫生院共涉及违规违约金额2.8元。其中红外线治疗存在补记医嘱的情况,涉及违规违约金额2.8元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金2.8元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十二、天全县仁义镇老场卫生院违反协议管理案

经查,2019年10月至2020年8月,天全县仁义镇老场卫生院共涉及违规违约金额925.4元。其中拔罐治疗和中频治疗多计费,涉及违规违约金额925.4元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金925.4元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十三、天全县兴业乡滥池村卫生室违反协议管理案

经查,2019年10月至2020年9月,天全县兴业乡滥池村卫生室共涉及违规违约金额14.8元。其中购销存管理不规范,超约定范围,涉及违规违约金额14.8元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金14.8元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十四、天全县新场镇中心卫生院违反协议管理案

经查,2019年10月至2020年9月,天全县新场镇中心卫生院共涉及违规违约金额364元。其中康复科电针治疗的医嘱与收费记录不相符,涉及违规违约金额364元。天全县医疗保障部门依法追回基金本金364元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十五、宝兴县人民医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年7月,宝兴县人民医院共涉及违规违约金额4404.92元。其中:无指征检查化验,涉及违规违约金额280.00元;无指征治疗,涉及违规违约金额3964.92元;重复收费,涉及违规违约金额160元。宝兴县医疗保障部门依法追回基金本金4404.92元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十六、宝兴县涂某某家属隐瞒涂某某外伤经过申报医保待遇案

经查,宝兴县参保人涂某某于2019年11月在西昌市某电站工地上从事置模工作时,意外受伤住院。涂某某在西昌住院期间的全部医疗费及生活费等已由事故责任方干某某承担支付。涂某某家属在明知医疗费用已由第三责任人支付的情况下,故意隐瞒外伤经过,试图将异地住院费用再次申请医保报销。宝兴县医疗保障部门在核实调查后,作出不予报销涂某某异地住院费用的决定,并对其家属进行了批评教育。

二十七、宝兴县原永富乡城乡居民医保经办人员不及时参保、重复收费案

经查,宝兴县原永富乡城乡居民医保经办人员钟某某在经办2020年城乡居民缴费时,未认真核实数据,收取村组缴费时,存在重复收费、已收取现金但未及时进行参保缴费情况。宝兴县医疗保障部门与税务局联合核实后,责令原永富乡城乡居民医保经办人员钟某某立即退还多收取的城乡居民医保费,立即将已缴费未参保人员参保,并将问题线索和材料移交县纪委监委,蜂桶寨乡纪委已于2020年7月对其进行谈话诫勉。

二十八、荥经县人民医院违反协议管理案

经查,2018年1月至2020年7月,荥经县人民医院主要存在不合理收费、不合理报销、治疗执行单无医生(治疗师)签字、挂床住院、多计多收、高套收费项目、超物价规定标准收费等问题,涉及违规金额合计722576.56元。另发现荥经县人民医院还存在13个甲类检查和诊疗项目错误对码,导致少计入报销基数1467097.08元,影响了参保人员的医保待遇。荥经县医疗保障部门按《荥经县医疗保险定点医疗机构服务协议》及医保相关政策规定,追回违规违约医保基金722576.56元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

二十九、荥经县拜欧大药房王萍加盟连锁店违反协议管理案

经查,荥经县拜欧大药房王萍加盟连锁店向雅安市食品药品监督管理局网上系统申请注销该店药品经营许可证,但未按相关要求向荥经县医疗保障部门报告说明情况,并隐瞒药品经营许可证注销的事实,通过欺瞒手段续签《荥经县医疗保险定点药店服务协议》并进行刷卡结算,且为非医保定点医疗机构“荥经严道王华冠中医诊所”提供刷卡和费用结算。荥经县拜欧大药房王萍加盟连锁店严重违反《荥经县医疗保险定点药店服务协议》相关规定和医保政策。荥经县医疗保障部门经研究决定,解除与荥经县拜欧大药房王萍加盟连锁店定点药店服务协议,终止医保结算关系。

三十、荥经严道王华冠中医诊所违规刷卡案

经查,2020年3月前,荥经严道王华冠中医诊所在未取得医保定点服务资格时,将本诊所发生的部分医疗费用纳入已注销药品经营许可证的荥经县拜欧大药房王萍加盟连锁店由医保系统刷卡结算,涉及违规金额3608.59元。根据《荥经县医疗保险服务协议》规定,荥经县医疗保障部门对荥经严道王华冠中医诊所违规申报结算的费用3608.59元不予支付,并解除与荥经王华冠中医诊所定点服务协议,终止医保结算关系。

三十一、荥经县闵某某家属隐瞒闵某某外伤经过申报医保待遇案

经查,荥经县参保人员闵某某,在外地务工。2019年3月上班时间搬运建材不慎砸伤右足住院,病人及家属隐瞒受伤原因将本应由第三方支付的医疗费用申请医保报销。荥经县医疗保障部门在调查核实后,责令闵某某退回本应由第三方支付并已由医保报销的医药费 1511.68元,并对病人及其家属进行了批评教育。

三十二、荥经县李某某隐瞒外伤经过申报医保待遇案

荥经县参保人员李某某在煤厂务工时,意外受伤住院。李某某在明知医疗费用已由第三责任人支付的情况下,故意隐瞒外伤经过,将外伤住院费用再次申请医保报销758.37元。荥经县医疗保障部门在调查核实后,责令李某某退回本应由第三方支付并已由医保报销的医药费758.37元,并对其进行了批评教育。

三十三、汉源县人民医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年6月,汉源县人民医院共涉及违规违约金额206497.35元。其中涉及无医嘱收费、不符合限制使用范围的药品纳入医保支付、不合理收费、放宽入院指征、过度检查、医治资料缺失等不合理费用57063.44元;外科存在超范围执业,涉及金额137235元;耗材购销存数量不符,涉及金额12198.91元。汉源县医疗保障部门依法追回基金本金206497.35元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

三十四、汉源县中医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年5月,汉源县中医医院共涉及违规违约金额470732.76元。其中无医嘱收费、升级收费、放宽入院指征、医治资料缺失等问题共涉及违规违约金额16956.24元;骨伤科灸法操作与项目内涵不符,涉及费用141426元;收取物价规定不能单列收费的检查、治疗仪器中使用常规耗材、低值医用耗材问题,涉及金额77610.93元;耗材购销存数量不符问题,涉及金额3780元;尿素测定等8个诊疗项目超物价标准收费,涉及金额87592.86元;无指征检验和限制药品纳入报销等,涉及金额194.73元;氯测定收费与项目内涵不符,涉及金额143172元。汉源县医疗保障部门依法追回基金本金470732.76元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

三十五、汉源万隆康宁专科医院违反协议管理案

经查,2019年1月至2020年7月,汉源万隆康宁专科医院共涉及违规违约金额106746元。其中阿尔茨海默病超协议支付,涉及违规违约金额34770元;药物副反应量表超医保支付,涉及违规违约金额17542元;涉及病历书写不规范、收费不合理(规)、超范围执业等,涉及违规违约金额54434元。汉源县医疗保障部门依法追回基金本金106746元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责。

三十六、石棉县人民医院违反协议管理案

经查,2018年1月至2020年8月,石棉县人民医院共涉及违规违约金额127772.4元。其中妇产科使用全自动仿生助产仪辅助接生,按阴道扩张术收费,涉及违规违约金额14310元;开展“新生儿复苏”治疗,普遍存在超适应症治疗,涉及违规违约金额113462.4元。石棉县医疗保障部门依法追回基金本金127772.4元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

三十七、石棉容大医院违反协议管理案

经查, 2018年1月至2020年8月,石棉容大医院共涉及违规违约金额8221.66元。其中病历书写不规范,涉及金额5556.93元;使用不具备相应资质独立下医嘱,涉及金额2574元;

出院带非口服药品、处方书写不规范等涉及金额90.73元。石棉县医疗保障部门依法追回基金本金8221.66元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

三十八、石棉县中医医院违反协议管理案

经查,2018年1月至2020年8月,石棉县中医医院共涉及违规违约金额172409元。其中妇产科使用全自动仿生助产仪辅助接生,按阴道扩张术收费,涉及违规违约金额82680元;将不符合支付范围的诊疗项目纳入医保支付,涉及违规违约金额89729元。石棉县医疗保障部门依法追回基金本金172409元,并按违规违约情形处以违约金,责令整改纠正,约谈医院负责人。

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