四川在线记者 蒋京洲
采用格式条款订立的保险合同,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
近日,南京市建邺区人民法院公布一起保险合同纠纷的判决结果。该份判决认定,诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”,保险公司应向被保险人支付理赔款的判决引发社会关注。
2020年4月,李某向某保险公司投保重大疾病保险,约定若被保险人因意外伤害事故或等待期后首次发病并经保险公司指定的医院确诊初次患符合本合同重大疾病定义的疾病,则保险公司给付首次重大疾病保险金。
2023年9月,李某因“肺部阴影”入院,后诊断为“右肺下叶恶性肿瘤”,李某遂申请理赔。保险公司认为,李某曾在2019年、2020年多次被检查出有“右肺结节”,认定李某投保前检查出肺部结节应为其“首次发病”,故李某本次出险情形不符合保险条款的约定,遂拒绝理赔。
李某将保险公司起诉至法院。法院审理认为,保险条款中对发病的定义并不清晰,需要结合具体的病情进行分析。因案涉合同系采用某保险公司提供的格式合同,对合同条款有两种以上解释的,法院应当作出有利于被保险人的解释,故“首次发病”应理解为首次出现“符合本合同重大疾病定义的疾病”,诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”。
在本案中,为何法院倾向于做出有利于被保险人的解释?具体法律规定如何?本案的判决,又将给疾病保险投保带来什么启示?为此,四川在线记者邀请到四川辽原律师事务所律师吴天来告诉你背后的法律知识。