泸州观察  周梦颖 四川在线记者 高启龙

为有效打击欺诈骗取医保基金等违法行为，防止医保行业超标收费、过度诊疗、刷卡套现套物等欺诈骗保行为，自贸区川南临港片区再出新招——建立“医保行业信用管理体系”。这一制度创新成果在今年7月被纳入《中国（四川）自由贸易试验区（协同改革先行区）第五批可复制可推广制度创新成果》中，在全省范围内复制推广。

这项制度创新成果的做法，是针对医保行为涉及的相关利益主体存在的各类骗保违规情形进行全面分析梳理,定期组织相关专家进行会审，判定相关医保基金骗保违规失信行为,根据违规情节轻重程度,进行不同档次信用失信记分,再根据记分情况进行相应奖惩。

自贸区川南临港片区供图

如何记分？咋个奖惩？近日，自贸区川南临港片区管委会自贸区工作局制度创新股股长潘云海作出解读：针对定点医疗机构、零售药店和医保医师等对象，自贸区川南临港片区分别梳理列明医疗机构42种违规情形、定点零售药店30种违规情形、医保医师28种违规情形，共分为12分、9分、6分、3分、1分五个失信记分档次。还请来69名全市重点医疗机构专家，成立涵盖不同专业的10个医保失信认定专家库，定期会审定点医药机构医保失信行为，建立“双随机+回避”“双盲会审”机制，采取统一记分标准。

据自贸区川南临港片区相关负责人介绍，抽查采取随机+回避形式，即不预先通知参加人员，不会前标注会审资料，随机抽取组建检查队伍，随机抽取确定检查机构，若抽取的检查人员涉及本单位检查时则实行回避制。而对于抽查结果，则采取统一的奖惩标准。

自贸区川南临港片区供图

“对医保定点医疗机构、定点零售药店、医保医师分类实施信用记分，记分结果与医保授权、次均总控费用、医保考核评价等方面进行挂钩。严重失信的，纳入全市信用管理体系，实行联合惩戒。”潘云海说，如有人采用伪造病历、虚假住院或为参保人出具虚假证明、编造医疗文书、定点医疗机构为非定点医疗机构代刷医保卡等行为，一次记12分。另外，过度检查、套餐式检查、定点医疗结构被参保人人员投诉、超限制性用药、超范围用药等行为，也将会被记分。

“所谓记分，等同于‘扣分 ’。”潘云海解释道，根据医保定点医疗机构、零售药店和医保医师信用记分高低，分别会采取取消医保定点资格、暂停医保医师资格等措施进行惩戒，同时，记分结果与定点医院次均费用、总控费用，还与定点医药机构医保服务、医保医师服务等挂钩。

记者了解到，该制度最早于2019年4月推出，当时为“医保定点医药机构诚信记分监管机制”，其目的主要为整治医保定点医药机构欺诈骗取医保基金行为，仅针对医保定点医药机构（分为定点医疗机构和定点零售药店）这一主要利益相关主体进行诚信记分监管，随着这项制度创新纵深推进，目前已构建起涵盖定点医药机构、医务人员、参保人员、参保单位等监管对象全覆盖的一体化信用管理体系，即医保行业信用管理体系。

“该制度推行后，仅2020年，泸州定点医药机构主动退回和追回违规金额共计213万元，为67家守信医药机构提供政策支持，其中20家医院2020年提高总额控费金额300万余元，47家零售药店首批开通了全省医保异地联网结算服务。”自贸区川南临港片区相关负责人拿出一组数据，并表示该体系推行后，大大减少泸州医保基金的不合理支出，提高了泸州医保基金综合监管水平，优化了泸州定点机构医疗服务水平，也有效解决了广大患者“看病难、看病贵”问题，让患者花更合理、更少的钱得到更好的医疗服务，还有力惩戒了定点医药机构及医务人员失信行为，规范和净化了医药行业。

创新永无止境。未来，自贸区川南临港片区还将联合有关部门制定医保医师诚信记分管理制度，对医药机构各类专业技术人员（含执业医师、执业助理医院、村医生、执业药师、药剂师、检验师、理疗师、执业护士）进行医保医师个人诚信记分管理，建立个人诚信档案，违规处罚落实人。同时，还将建设诚信记分智能审核系统，利用智能系统对医药机构费用进行全覆盖审核，对医保医师医疗行为实行诚信记分全过程监管。

海报设计：龙欣雨